本文へ移動

廃棄物回収依頼(ご契約様用)

回収依頼をご記入いただくにあたり

■お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、同意のうえご記入ください。
■電話番号欄には、必ず連絡の取れる電話番号をご入力ください。
■回答に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
■返信メールをお受け取りいただけるよう、受信設定(迷惑メール設定)等をお確かめください。
■万一、こちらから返信がない場合は、大変お手数ですが再度ご連絡ください。

廃棄物回収依頼フォーム(ご契約の医療機関様用)

貴院名 ※必須
※例:〇〇クリニック
ご担当者名 ※必須
都道府県 ※必須
住所
 
電話番号 ※必須
メールアドレス



注) 半角英数字のみ
ご希望の返信先 ※必須
メールの方はメールアドレスを入力お願いします
廃棄物1.種類 ※必須
廃棄物1.回収容器 ※必須
*プラスチック容器・段ボールなど
廃棄物1.回収数 ※必須
廃棄物1.納品数 ※必須
廃棄物2.種類
廃棄物2.回収容器
*プラスチック容器・段ボールなど
廃棄物2.回収数
廃棄物2.納品数
備考欄
         *その他ご記入お願いします
株式会社アサヒ開発
〒246-0021
神奈川県横浜市瀬谷区二ツ橋町381-1
TEL.045-369-7751
FAX.045-363-7541
0
2
7
2
4
5
TOPへ戻る